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黔东南州医疗保障政策应知应会

一、基础篇

1.什么是基本医疗保险?

答:基本医疗保险是社会保障制度体系中的重要组成部分,是指用人单位、个人、集体组织和政府按照国家规定缴纳(筹集)资金,形成医疗保险基金,在参保人患病就医诊疗时,由医疗保险基金支付符合规定的医疗费用,从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保障制度。

2.基本医疗保险有哪些类型?

答:分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

3.城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险有什么区别?

答:一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城乡居民医保面向的是除参加城镇职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。二是缴费标准及筹资渠道不同。城镇职工医保基金由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补助。而城乡居民医保基金是由参保人员个人缴费和各级政府补助组成。城镇职工医保人均筹资标准高于城乡居民医保。三是缴费时限不同。城镇职工医保设立最低缴费年限,达到缴费年限的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;城乡居民医疗保险不设最低缴费年限,实行一年一缴,当年缴纳当年享受。

4.什么是医保“三目录”?医保可以报销“三目录”中哪些费用?

答:医保“三目录”是:医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。“三目录”中又分甲、乙、丙三类项目,其中甲类项目按基本医疗保险规定的支付标准支付,乙类项目先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的支付标准支付。丙类项目医保不能报销,参保病人使用丙类项目需个人自费。

5.什么是“两定”机构?定点医院的级别与报销有什么关系?

答:“两定”机构是定点医疗机构和定点零售药店的统称,是与医疗保险经办管理机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医院、药店。对参保人来说,只有在“两定”机构里看病、买药,才能获得医保报销。

定点医院分为一、二、三级。就目前我州公立医院而言,一般乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)大多数是一级,县(市)人民医院和中医院为二级,州级及以上医院为三级。医院级别不同,享受的报销比例也不一样。定点医院的级别高低与报销比率成反比,级别越高报销比例越低,级别越低报销比例越高。

6.什么是“起付线”和“封顶线”,医院级别不同起付线会有不同吗?

答:“起付线”即老百姓通常说的“门槛费”。是医保报销的起点。低于“起付线”的费用由患者自己承担,超过“起付线”以上费用才可根据相关医保报销政策、报销比例报销住院医疗费用。医院级别不同收取“门槛费”的标准不同,级别越高收取的“门槛费”越多。制定这样一个“门槛”,其目的是为了引导参保人员合理就医,防止一些小病患者随意住院,减少“小病大治”情况的出现。“封顶线”是指医保基金最高支付限额,即参保人员一个年度内累计可以从医保基金中获得的最高报销金额。

7.如何计算基本医保报销金额?

答:基本医保报销金额=【(甲类项目费用?+?乙类项目合规费用?+?其他符合医保规定的费用)?—?起付线】*?报销比例

8.哪些情况下医保不能报销?

答:以下情形医保不能报销:

(1)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(2)应当由第三人负担的医疗费用;

(3)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(4)在境外就医的医疗费用;

(5)体育健身、养生保健消费和健康体检发生的费用;??

(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

9. 参保人在非定点医疗机构发生医疗费可以报销吗?

答:不可以。

10.州医疗保障局的工作职责是什么?

答:州医疗保障局的主要工作职责:贯彻执行国家医疗保障法律法规,拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的相关政策并组织实施。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革。组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制;组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。组织实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立价格信息监测和信息发布制度;组织实施药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理办法,推进招标采购平台建设;完善医保目录和支付标准,建立动态调整机制。拟订定点医药机构医保协议、支付管理等管理办法和措施。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织实施异地就医管理和费用结算。建立健全医疗保障关系转移接续制度。制定州本级离休人员医疗保障待遇相关政策并监督实施。结合部门职责,做好军民融合、扶贫开发等相关工作。完成州委、州政府和省医疗保障局交办的其他任务等。

11.州医疗保障事务中心的工作职责是什么?

答:州医疗保障事务中心主要工作职责是:负责医疗保障基金归集、支付、稽核和经办信息服务工作。负责州本级城镇职工基本医疗保险、生育保险参保登记及医疗保障待遇发放的经办服务工作。承办城乡居民基本医疗保险州级、省内州外、省级、跨省联网定点医疗机构医疗费用“代审代付”服务工作。为大病保险经办机构开展大病保险相关工作提供业务指导和咨询服务。负责定点医药机构协议管理履约情况监测和信息咨询服务工作。承担编制医疗保障基金的预算和决算、医疗保障基金日常监测和运行分析、医药价格信息监测和分析等服务保障工作。负责全州医疗保障信息系统的管理和维护、医疗保障政策的宣传和培训等信息技术服务工作。为医疗保障相关工作提供政策咨询和业务指导等。

12.基金监管方式有哪些?

答:当前,我州医保基金监管方式主要有以下几种:

(1)病案抽查。指对患者住院病历的诊疗、用药、收费的合理性进行审查。

(2)日常监管。指通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为等进行监督检查。

(3)专项检查。指集中对某一类或几类医保方面的问题进行全面、重点的监督检查活动,通常用于特定时期或针对某类较突出的问题开展监督检查。如针对定点医药机构超范围执业开展专项检查等。

(4)飞行检查。指对医保定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

(5)重点检查。与专项检查类似,突出某个主题、某个阶段、某个行为等的检查。通过邀请相关医保、医学、法律、会计等领域具备一定资质(通常指副高以上职称,具备一定权威性)的专家对某项医疗保障服务行为进行的评议、审核等。

(6)智能审核。指通过审核规则对定点医药机构医疗服务行为进行“事前、事中、事后”动态监控,从源头上规范医疗行为和合理收费,杜绝不合理的诊疗、用药、收费等违规行为发生。

二、城镇职工基本医疗保险篇

1.如何参加城镇职工医疗保险?

答:参加城镇职工医疗保险:一是有工作单位的由用人单位统一办理;二是没有工作单位的以灵活就业人员身份参保,需带上有效身份证件复印件,到户口所在地或长驻地医保经办窗口办理。

2.城镇职工医疗保险有哪些险种?

答:目前我州城镇职工医疗保险有:基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、大额医疗补充保险、公务员医疗补助;其中:参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,不需单独缴费。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加公务员医疗补助。

3.城镇职工基本医疗保险缴费基数是怎么确定的?

答:每年城镇职工基本医疗保险缴费基数是以统筹区上年度在岗职工月平均工资进行确定。新参保人员以参保上月的工资总额为缴费基数;灵活就业人员,以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。已参加城镇职工基本医疗保险的人员,以上年12月份工资总额为缴费基数;当职工工资总额低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60%的,以60%为缴费基数,高于统筹地区上年度在岗职工月平均工资300%的,以300%为缴费基数。

4.如果单位不给职工缴纳医保,职工该如何维护自己的权益?

答:可以依法申请调解、仲裁,提起诉讼,也可以要求医疗保障行政部门依法处理。

5.单位给职工缴纳医保,能否只要单位出钱、职工个人不出钱?

答:不行。职工基本医疗保险是由单位部分和个人部分组成,单位按照缴费基数缴纳7%,个人按照缴费基数缴纳2%。个人缴纳部分全部划入职工个人账户。

6.什么是城镇职工基本医疗保险个人账户?每月个人账户划入比例是多少?

答:基本医疗保险个人账户是医保部门为参加城镇职工医保的人员建立的一个账户,用于记录、储存个人缴纳的医保费和单位缴费中按比例划入的医保费。

在职人员个人账户划入标准:

年龄

个人缴费部分(月)

单位缴费部分(月)

划入基数

划入比例

划入基数

划入比例

40周岁以下

缴费

基数

2%

缴费

基数

0.80%

40周岁-50周岁以下

2%

1.20%

50周岁-60周岁以下

2%

1.40%

60周岁及以上

2%

2.00%

退休人员个人账户划入标准:

? ? ? ? 年龄

? ?划入金额

60周岁以下

500元/年

60周岁-70周岁以下

700元/年

70周岁-80周岁以下

1400元/年

80周岁及以上

1600元/年

7.个人账户可以支付哪些费用?参保人死亡后个人账户上的钱怎么办?

答:个人账户可以用于支付下列费用:一是在定点医疗机构门诊就医的费用;二是在定点零售药店购药的费用;三是在定点医疗机构住院治疗,应由个人自付的费用。如参保人死亡,其个人账户中的余额可以继承使用,即全部返还给参保人的法定继承人或指定受益人等。办理手续需要的资料包括:身份证或户口簿,死亡证明,银行帐号等。参保人员就医或购药时应出示社会保障卡或医保电子凭证,住院时还需提供个人身份有效证件。

8.城镇职工基本医疗保险住院的报销标准怎么确定?

所有参加职工医疗保险的患者在定点医疗机构住院发生的合规住院费用,按以下标准报销:

???

医疗

机构

等级

项目

省内住院

省外住院

省内住院不需要转诊转院或备案

办理转诊转院或备案

未办理转诊转院或备案

在职

退休

在职

退休

在职

退休

州内

州外省内

州内

州外省内

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

起付线及报销比例

一级及以下定点医疗机构

200元

87%

1200元

77%

200元

96.5%

1200元

86.5%

1200元

77%

1200元

86.5%

1500元

50%

1500元

50%

二级定点医疗机构

300元

85%

1200元

75%

300元

94.4%

1200元

84.4%

1200元

75%

1200元

84.4%

1500元

50%

1500元

50%

三级定点医疗机构

600元

83%

1200元

73%

600元

91.6%

1200元

81.6%

1200元

73%

1200元

81.6%

1500元

50%

1500元

50%

9.中断缴费后,还能享受医保待遇吗?

答:不能享受医保待遇。

10.中断缴费后,医疗保险缴费年限会清零吗?累计缴费多少年后才可以享受退休待遇?

答:中断缴费后医保缴费年限不会被清零,但断缴期间不能享受医保报销待遇。参保人办理退休手续时职工基本医疗保险实际缴费年限必须累计不低于下列规定年限才能享受退休人员的基本医疗保险待遇。

参加工作时间

缴费年限

2003年1月1日之前

10年(120个月)

2003年1月1日

至2016年12月31日前

15年(180个月)

2017年1月1日以后

25年(300个月)

11.城镇职工医疗保险最高可以报销多少钱?

答:目前参加城镇职工医疗保险的职工一个年度最高可以报销50万元。其中:基本医疗保险8万元、大额医疗保险12万元、大额医疗补充保险30万元。

12.什么是城镇职工大额医疗保险?

答:城镇职工大额医疗保险是指为解决参保职工因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。

13.城镇职工大额医疗保险缴费方式、周期和标准怎么确定?

答:我州城镇职工大额医疗保险是按年度缴纳。每人每年缴费标准100元,其中单位缴纳50元,个人缴纳50元。

14.城镇职工大额医疗保险报销政策是怎么确定的?

大额医疗保险。一个保险年度内,参加职工基本医疗保险的患者所发生的合规住院费用,纳入医保报销范围内的,基本医疗保险累计报销金额超过8万元以上的部分,纳入大额医疗保险报销。在黔东南州内住院的患者大额医疗保险报销比例为95%;在黔东南州外贵州省内住院的患者大额医疗保险报销比例为85%;在贵州省外住院的患者,若办理了转诊转院或备案手续的,大额医疗保险报销比例为85%;若未办理转诊转院或备案手续的,大额医疗保险报销比例为50%。在一个保险年度内,大额医疗保险报销最高支付限额为12万元。

15.什么是城镇职工大额医疗补充保险?

答:城镇职工大额医疗补充保险是为进一步解决参保职工患大病重病的医疗费用负担,对超过基本医疗保险、大额医疗保险统筹基金最高支付限额建立的一个补充医疗保险制度。

16.我州大额医疗补充保险的缴费标准和报销政策是怎么确定的?

答:按每人每年60元的缴费标准筹集,其中:参保人个人帐户承担30元,医保统筹基金承担30元。一个保险年度内,参加职工医疗保险的患者所发生的合规住院费用,纳入医保报销范围内的,基本医疗保险加大额医疗保险累计报销金额超过20万元以上的部分,纳入大额医疗补充保险报销。大额医疗补充保险报销比例为95%。在一个保险年度内,大额医疗补充保险报销最高支付限额为30万元。

17.什么是生育保险?

答:生育保险是国家通过立法,对怀孕和分娩的妇女劳动者在暂时中断劳动期间,由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度。

18.怎样参加生育保险,参保人能享受哪些待遇?

答:只要参加了城镇职工基本医疗保险的参保人,同步参加生育保险,不需单独缴纳生育保险保费。生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴。

19.男性职工是否可以不参加生育保险?

答:不可以。用人单位有为所有职工参加生育保险的法定义务,男性职工也必须参加生育保险。《中华人民共和国社会保险法》第五十三条规定“职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费”。

20.生育保险的医疗待遇标准是什么?

答:符合生育政策规定的分娩、流产、引产、门诊放置(取出)宫内节育器、产前检查费用支付标准如下:

1

待遇名称

分类

? ? ? 待遇标准

(以实际发生数额为准,限额报销)

三级定点医疗机构

二级定点医疗机构

一级及以下定点医疗机构

住院分娩

生育剖宫产

? ?4500元

3000元

2500元

生育正常分娩

1800元

1200元

1000元

生育异常分娩

2500元

1800元

1500元

2

待遇名称

分类

? ? ? ?待遇标准

(以实际发生数额为准,限额报销)

人流、引产

孕4个月以下

500元

孕4个月及以上

1000元

3

待遇名称

? ? ? ? 待遇标准

(以实际发生数额为准,限额报销)

门诊放置(取出)宫内节育器

? ? ? ? 200元

4

待遇名称

? ? ? 待遇标准(定额报销)

门诊产检

? ? ? ?500元

21.生育津贴待遇享受条件是什么?

答:参加我州生育保险在职职工生育前连续缴费满6个月且累计缴费满12个月以上的,生育后医保待遇处于正常状态的非国家机关和财政负担工资的用人单位女职工,可享受生育津贴,但与本人工资不重复享受,是工资收入的替代。生育津贴发放给用人单位,不发放给个人。

22.生育津贴如何计发?

答:按照所在用人单位上年度医疗保险月平均缴费基数÷30天×产假天数。

生育津贴发放标准:

(1)怀孕不满4个月流产、引产的享受15天产假生育津贴;

(2)怀孕满4个月及以上流产、引产的享受42天产假生育津贴;

(3)正常和异常分娩的享受158天产假生育津贴;

(4)难产(特指剖宫产)增加15天产假生育津贴;生育多胞胎的每增加一个婴儿增加15天产假生育津贴。

23.生育保险基金不予支付的情形?

答:以下情形生育保险基金不予支付:

(1)不符合国家和贵州省人口与计划生育法律、法规、规章等政策规定的;

(2)发生医疗事故的生育医疗费用;

(3)实施辅助生殖手术的费用;

(4)新生儿的各项费用;

(5)在境外发生的生育医疗费用。

24.什么是公务员医疗补助?

答:公务员医疗补助是作为城镇职工基本医疗保险的补充,在城镇职工基本医疗保险制度的基础上,对参加公务员实施的补充医疗保险,主要用于补助在基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选择参加。

25.公务员医疗补助的资金筹集方式是什么?

答:参加城镇职工基本医疗保险的用人单位按在职人员缴费基数和退休金之和的4%缴纳,个人不需缴费。

26.公务员医疗补助的住院补助待遇标准是什么?

答:住院补助待遇标准:

(1)门诊医疗费补助。缴纳了公务员医疗补助的参保人员,每月按缴费基数的2%划入个人账户。

(2)住院医疗费补助。在统筹基金最高支付20万元内符合基本医疗保险报销范围的个人住院自付费用(不包括自费费用),由公务员医疗补助基金补助70%。

(3)年度个人住院自付医疗费用再补助。参保人员一个保险年度内,个人住院自付总费用(不包括自费费用)退休人员超过3000元、在职人员超过4000元的部分,由公务员医疗补助基金再补助50%。

27.城镇职工基本医疗保险纳入门诊慢特病管理的病种有哪些?门诊慢特病患者的门诊报销政策怎么确定?

答:目前,纳入我州城镇职工门诊慢特病管理的有43个病种:1型糖尿病;糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变);原发性高血压(并心、脑、肾损害);冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大);肝硬化代偿期;肝硬化失代偿期;肝豆状核变性;艾滋病病毒感染;活动性肺结核;尘肺病理性(非工伤);重症肌无力;帕金森病;脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症;脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症;阿尔茨海默病;风湿性心脏病;扩张型心肌病;青光眼;慢性阻塞性肺疾病;重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、双相情感障碍、癫痫性精神病、偏执性精神障碍);骨髓增生异常综合征;耐多药肺结核;器官移植术后抗排异治疗;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血;免疫性血小板减少症;噬血细胞综合征;肺间质病抗纤维化治疗;血友病;强直性脊柱炎;神经系统良性肿瘤放化疗;类风湿性关节炎;肾病综合征;癫痫;甲状腺功能减退;支气管哮喘;慢性活动性肝炎;慢性肾小球肾炎;各种恶性肿瘤;慢性粒细胞性白血病;慢性肾功能衰竭;未特指的慢性肾病需行血液透析;甲状腺功能亢进。

病种不同,起付线有0元、150元、500元三种情形,报销比例有75%、按统筹地区普通住院报销比例和异地定点医疗机构就医非备案报销比例下浮10%三种情形。封顶线最低支付1500元,最高支付50万元。

28.如何申请办理门诊慢特病医疗证?

答:参保职工所患门诊慢特病符合黔东南州门诊慢特病办证标准的,在州域内二级及以上指定定点医疗机构、精神类定点医疗机构(重性精神病资格认定由二级以上具备精神病专科资质的定点医疗机构承担)确诊的由确诊的定点医疗机构办理门诊慢特病医疗证。

参保职工在州外定点医疗机构就医确诊的,需提交在二级及以上公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构确诊为慢特病的相关病案资料,作为各级医疗保障经办机构办理慢特病门诊资格认定的依据,到参保地医保经办机构申请办理。

29.门诊慢特病需要年审吗?

答:根据所办理门诊慢特病病种要求的年审有效时限进行年审,年审时限分为免于年审、一年、二年、三年、五年,有效期满后需申请资格年审后才能继续享受慢特病待遇。有效期满未年审的,慢特病门诊待遇自然终止;有效期满且在次年3月31日前仍未进行年审的,需按首次办理条件重新申报认定慢特病门诊待遇,年审时需提供:近三个月内疾病证明书或出院(门诊)记录、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊医疗证》、《黔东南州基本医疗保险慢特病门诊年审表》和有效身份证件或社保卡。

30.门诊慢特病如何报销?

答:目前,在我州州域内,参保职工携带医保电子凭证或有效身份证件或社保卡以及所取得的慢特病证到全州范围内公立医疗机构、二级及以上指定民营定点医疗机构、精神类定点医疗机构门诊就医,凡是符合本人已审批病种的药品、检查、治疗发生的门诊费用,且符合职工医疗保险“三目录”和贵州省门诊慢特病药品和诊疗目录规范规定的门诊费用实行“一站式”系统直补,不可以发生现金交易。

州域外,异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理了备案和因病情需要转至州外治疗的门诊慢特病人备案后,在州域外公立定点医疗机构或三级定点民营医疗机构门诊就医,发生的相关费用未能实行异地就医直接结算的,由参保人先行现金垫付后于每年的12月10日前回统筹区经办机构进行中心手工零星报销,按照参保地门诊慢特病待遇政策报销。

31.什么叫异地就医?哪些情形应当办理异地就医备案?

答:就我州而言,异地就医是指在黔东南州参加医保的人员在黔东南州外就医的行为。具体包括在贵州省内黔东南州外就医和贵州省外就医两类。从2022年1月1日起,取消住院省内异地就医备案管理。参保患者在异地定点医疗机构直接结算的住院费用,执行就医地规定的支付范围和标准,执行参保地待遇政策。参保患者在异地定点医疗机构未能直接结算的,自行垫付医疗费用回参保地经办机构,执行参保地支付范围、标准和参保地待遇政策。

省外住院以下情形应当办理异地就医备案:

(1)异地安置的退休参保人员;

(2)单位长期派驻外地工作的参保人员;

(3)在外省市长期居住或就读的参保人员;

(4)因病情需要转往外地就医的参保人员;

(5)自行选择省外就医的参保人员。

32.如何办理省外异地就医备案手续?

答:省外异地就医备案手续:

(1)省外异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需携带有效身份证件,常驻异地工作人员还需携带派驻异地工作证明到参保地医保经办机构办理备案,享受州域内职工报销政策。

(2)由省内定点医院转诊转院到省外定点医院住院的,需由省内定点医疗机构出具转诊转院疾病证明,由参保人员或家属向参保地经办机构申请备案,符合转诊转院条件的,报销待遇按转诊转院待遇政策享受,不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

(3)在省外定点医院直接住院的,需在入院后5个工作日内凭入院记录或疾病证明书向参保地经办机构申请备案,符合转诊转院条件的,报销待遇按转诊转院待遇政策享受。不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

(4)国家、省有新规定的按新规定执行。

33.职工退休后住院如何进行医保报销?

答:医保报销:

(1)参保职工办理了医保退休后,在统筹区内住院的享受参保地退休职工的医保报销比例。

(2)退休职工异地就医住院的,如办理了异地安置退休人员、异地长期居住人员备案的,享受参保地退休职工的医保报销比例。

(3)转诊转院到州外省内定点医疗机构住院的不需办理转诊转院备案手续,直接到定点医疗机构凭医保电子凭证、社保卡办理住院手续,按退休职工转诊转院的医保报销比例实行“一站式”结算。

(4)转诊转院到省外定点医疗机构住院的,需先到参保地经办机构进行备案,备案后凭社保卡到所备案的定点医疗机构办理住院手续,享受参保地退休职工转诊转院的报销比例,实行“一站式”结算。未办理转诊转院备案的,按非转诊转院报销比例报销。

三、城乡居民基本医疗保险篇

1.什么是城乡居民基本医疗保险制度?

答:城乡居民基本医疗保险制度,是将原城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)两项制度,整合为城乡居民基本医疗保险制度,简称“城乡居民医保”。这是一项由政府组织实施,以个人缴费与财政补助相结合的方式筹资,为城乡居民提供基本医疗保障的一项重要民生保障政策。

2.城乡居民基本医疗保险参保人员范围是什么?

答:除参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。包括:城乡居民、未在户籍地参保的异地常住人口、在校大中专学生、新生儿、非从业的港澳台同胞和外籍人员等。

3.如何参加城乡居民基本医疗保险?如何缴费?

答:首次参保的城乡居民,应提供有效证件到居住地村委会(代收代办)或社区居委会或乡镇街道社区社保服务中心或医保经办窗口、税务窗口办理参保登记。

办理了参保登记的城乡居民可通过以下途径缴纳个人参保费用:

(1)可自行到税务机关办税服务大厅窗口缴纳;

(2)可通过黔东南州医疗保障局微信公众号-我的服务-城乡居民医保缴费;

(3)可通过微信-城市服务-贵州社保缴费服务-城乡居民医保缴费;

(4)可通过支付宝内的市民中心-社保-城乡居民医保缴费;

(5)可通过云闪付-社保缴费-城乡居民医保缴费;

(6)可自行到指定的商业银行(如:贵州银行、贵阳银行、工行、建设银行、农村信用社等)网点或通过其APP进行城乡居民医保缴费;

(7)可交村(居)委代办人员集中代收,由代办人员通过黔东南州医疗保障局微信公众号、手机微信或到各商业银行网点或当地税务大厅统一缴纳。

4.城乡居民基本医疗保险的筹资标准和缴费时间规定?

答:城乡居民基本医保的筹资分为个人缴纳与财政补助部分,具体金额每年根据省局相关文件确定。2022年度我省城乡居民基本医疗保险人均筹资标准930元,其中:个人缴费标准320元,财政补助标准610元。对于特殊群体实行参保资助政策,对具有多重特殊困难群体身份属性的人员,按照就高不就低,不重复享受的原则资助,资助数额不超过年度个人缴费标准。特殊困难群体个人只需缴纳扣除财政资助后的个人参保自缴部分。缴费时间分为集中征缴期和零星征缴期。2022 年集中征缴期为2021年9月底至 2022年3月 31日;零星征缴期为2022年4月1日-2022年12月31日。除特殊困难人群外,在零星征缴期缴费的普通人员,需要缴纳个人部分和财政补助部分之和(即2022年需缴纳930元),并从缴费之日起60日后(不含60日)才能享受居民医保待遇。

5.大中专院校学生新参保如何办理?

答:我州大学生参保办理由所在高校统一收集有效证件,由学校专人负责录入参保登记系统,通过集中统一收缴、网上缴费、自行到指定的商业银行等方式进行参保缴费。

6.新生儿如何参加城乡居民基本医疗保险?

答:在新生儿出生的90天内凭户籍登记信息到居住地村委会、社区居委会或乡镇街道社区社保服务中心及医保经办窗口办理参保登记并缴费的从出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生之日起90日后(不含90日)参保缴费的,按当年个人缴费部分和政府补助部分之和缴纳参保费用,并从缴费之日起60日后(不含60日)才享受居民医保待遇。

7.哪些人群参加城乡居民医保享受资助参保政策?资助标准是多少?

答:2022年国家对特殊困难人群进行分类参保资助标准为:脱贫人口(原建档立卡贫困人口)个人缴费按每人每年140元标准资助;低保对象个人缴费由医疗救助基金按每人每年140元的标准资助。低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者个人缴费按每人每年 60 元的标准资助;计生“两户”、计生特殊家庭成员个人缴费由财政全额资助;特困人员(孤儿、事实无人抚养未成年人视同特困人员管理)、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者的个人缴费由医疗救助基金全额资助。

8.征缴期内和征缴期外城乡居民基本医保医疗待遇享受权益有何不同?

答:集中征缴期内缴纳 2022年度城乡居民医保费的,从 2022年 1 月 1 日起享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴期内缴纳 2022 年度城乡居民医保费的,从缴费之日起 60 日后(不含 60 日)享受城乡居民医保待遇。

9.参加城乡居民医保后,参保人能够享受怎样的报销待遇?

答:报销待遇有:一是普通门诊报销;二是慢特病门诊报销

(含城乡居民高血压和糖尿病“两病”);三是重大疾病报销;四是普通住院报销;五是大病保险报销;六是特殊困难人群还可以享受医疗救助。

10.城乡居民基本医疗保险住院的报销标准怎么确定?

答:我州城乡居民住院报销比例是按照乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、县级定点医疗机构、州级定点医疗机构、省级及省内跨市(州)定点医疗机构、跨省及异地定点医疗机构进行分别设置的。具体报销政策分别为:

(1)乡镇卫生院(社区卫生服务中心):起付线100元,报销90%;

(2)县级定点医疗机构(即州内县(市)人民医院、县(市)中医院、县(市)妇幼保健院、州民研院、州精神病院、民营定点医疗机构、):起付线400元,报销80%;

(3)州级定点医疗机构(黔东南州人民医院、贵州医科大第二附属医院、黔东南州中医院):起付线800元,报销65%;

(4)省级及省内跨市(州)定点医疗机构:起付线1000元,报销60%。

(5)跨省及异地定点医疗机构(含中心手工零星报销):转诊转院起付线1500元,报销55%;非转诊转院2000元,报销30%。我州城乡居民医保住院封顶线每人每年最高支付限额25万元。

11.我州城乡居民医保慢特病疾病包括哪些病种?

答:共有74种,具体如下:1型糖尿病、糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、原发性高血压(并心、脑、肾损害)、冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、活动性肺结核、尘肺病理性(非工伤)、重症肌无力、帕金森病、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)无后遗症、脑卒中(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血)后遗症、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、青光眼、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病、骨髓增生异常综合征、耐多药肺结核、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、血友病、强直性脊柱炎、神经系统良性肿瘤放化疗、类风湿性关节炎、高血压(无靶器官损害)、糖尿病(无靶器官损害)、肾病综合症、癫痫、甲状腺功能减退、哮喘(支气管哮喘)、慢性活动性肝炎、慢性肾小球肾炎(慢性肾炎)、风湿性关节炎(参照省规定的类风湿性关节炎标准执行)、关节病(髋、膝)、精神病、活动性结核病、肺心病、心肌病(扩张性心肌病除外)、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、慢性血细胞减少、痛风、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、白血病、儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

12、我州城乡居民医保慢特病门诊报销政策是怎么确定的?

答:我州城乡居民医保参保人员患基本医疗规定的慢特病病种即可享受报销政策待遇,其具体标准为:

(1)慢性病患者在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗机构门诊发生的医疗费用(检查费用除外),不设起付线,报销60%,年度封顶线2万元。

(2)恶性肿瘤放疗(重大疾病除外)、恶性肿瘤化疗(重大疾病除外)、器官移植抗排治疗、心血管介入治疗术后一年(冠心病)、白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等7个疾病列为门诊慢性病特定病种,参保人员在选定的公立医疗机构或三级以上定点医疗机构门诊医疗费用(含检查等费用)不设起付线,报销比例60%,封顶线每人每年5万元。

(3)从2022年1月1日开始,省规定的31个慢特病,其起付线150元,报销比例按照同级医院住院比例报销(即:乡镇90%、县级80%,州级65%,省级及省内跨市州60%、跨省和异地55%),参保患者患多个疾病,其年度支付最高限额为1万元。

13.我州城乡居民医保重大疾病包括哪些病种?住院报销政策怎么确定?

答:目前,我州城乡居民医保重大疾病共有25种。具体如下:0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。

住院报销政策为:1.终末期肾病透析、滤过、灌流全年费用9.5万元,报销比例90%,个人自付10%;2.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等4种重大疾病基本医疗报销80%、医疗救助20%;3.除终末期肾病、儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、儿童尿道下裂等5个病种外,其余病种基本医疗报销80%,个人自付20%;重大疾病在省规定的费用标准及临床路径范围内是不受诊疗目录和药品目录限制的,即不分保内和保外项目,全部纳入报销。

14.城乡居民医保患者省外住院如何办理转诊转院手续?

答:如何办理转诊转院手续:

(1)由省内定点医院转诊转院到省外定点医院住院的,需由省内定点医疗机构出具转诊转院疾病证明,由参保人员或家属向参保地经办机构申请备案,符合转诊转院条件的,报销待遇按转诊转院待遇政策享受,不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。

(2)在省外定点医院直接住院的,需在入院后5个工作日内凭入院记录或疾病证明书向参保地经办机构申请备案,符合转诊转院条件的,报销待遇按转诊转院待遇政策享受。不符合转诊转院条件的按非转诊转院待遇政策享受。可以通过电话报备。

(3)省、州有新规定的按新规定执行。

15.办理转诊转院备案和未办转诊转院备案具体报销标准是多少?

医疗机构类别

起付线(元)

报销比例(%)

转诊转院或备案

未转诊转院或备案

转诊转院或备案

未转诊转院或备案

省外

省外

省外

省外

所有定点医疗机构

1500

2000

55%

30%

16.什么是城乡居民大病保险?

答:城乡居民大病保险,是在基本医疗保险的基础上对参保患者住院报销基本医疗保险费用后,自付合规医疗费用达到一定金额后给予进一步保障的政策。

17.城乡居民大病保险的筹资方式和标准?

答:参保人个人不需另外再缴费,每年从城乡居民基本医疗保险基金筹资总额提取8%划拨筹集。

18.我州城乡居民医保大病保险起付线是多少?封顶线是多少?报销比例是多少?

答:(1)大病保险起付线:普通人群起付线7000元,特殊困难人群(脱贫人口、低保对象、特困人员、易返贫致贫人员等)起付线3500元。

(2)大病保险封顶线。大病保险没有封顶线,自付合规费用达到起付线标准以上的部分,都可以按照大病保险报销分段比例报销。

(3)大病保险报销比例。城乡居民大病保险实行分段报销,即参保人员在一个参保年度内,其所发生的重大疾病门诊、普通住院和重大疾病住院经基本医疗报销后,个人自付合规医疗费用达到起付线标准,超过起付线标准的部分按比例进行报销。分段支付比例:普通人群:1-30000元,转诊转院:60%,非转诊转院:40%;30001以上,转诊转院:80%,非转诊转院:60%;特殊人群:1-30000元,转诊转院:65%;30001以上,转诊转院:85%;特殊人群非转诊转院按普通人员报销比例下浮比例予以报销。即1-30000元:40%;30001以上:60%。

19.什么是医疗救助制度?

答:医疗救助是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资,对患病的特殊困难人群给予医疗费用补助、资助参加城乡居民基本医疗保险的救助制度。

20.医疗救助资金的来源是什么?

答:资金的来源为:一是中央和省财政下拨的医疗救助补助资金;二是州级按全州户籍人口每人每年0.1元,县级按辖区户籍人口每人每年1元列入财政预算;三是州级从福利彩票公益金中安排的资金;四是慈善机构、社会组织、个人捐助的资金;五是医疗救助基金形成的利息收入;六是其他方式筹集的医疗救助资金。

20.医疗救助的对象是哪些人?

答:具有我州常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的以下十类人员:

(1)特困供养人员;

(2)二十世纪六十年代初精减退职老职工;

(3)家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者;

(4)最低生活保障家庭成员;

(5)脱贫人口(原建档立卡贫困人口)中的大病患者;

(6)艾滋病人和艾滋病机会性感染者;

(7)享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人,一至六级残疾军人的按相关规定执行);

(8)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(共同生活成员人均月收入或人均年收入在当地城乡低保标准2倍之内的家庭);

(9)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者(因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前 12个月总收入50%以上的);

(10)县(市)人民政府和州级以上民政部门规定的其他特殊困难人员(包括见义勇为人员、服刑在教人员未成年子女)。

21.医疗救助的范围和标准是什么?

答:符合救助条件的特殊困难人群参加城乡居民医疗保险个人缴费的全额、定额资助的部分;门诊特殊病种和门诊重大疾病就医产生的合规自付部分,参照住院标准给予救助;住院就医产生的合规费用,经基本医疗、大病保险和各类补充、商业保险等补助后个人自付合规住院费,分类按比例救助。年度最高救助限额每人每年5万元。对规范转诊的救助对象,经三重制度支付后政策政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助,年度最高限额为10万元。

22.医疗救助的方式有哪几种?

答:有四种。一是资助参保;二是门诊医疗救助;三是住院医疗救助;四是重特大疾病医疗救助。

23.不纳入医疗救助结算支付范围的情况有哪几种?

答:以下情形不纳入医疗救助支付范围:

(1)因酗酒闹事、打架斗殴等违法犯罪行为所发生的医疗费用,因医疗事故、工伤事故等应由责任方承担的医疗费用,因自残、自杀、孕产期保健、美容保健、司法鉴定、劳动鉴定所产生的医疗费用;

(2)在非基本医疗保险定点医疗机构就医或自行购买药品的费用;

(3)超出基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医药费用;

(4)没有按规定参保的人员原则上不予救助(不包含当年出生的新生婴儿、处于城镇基本医疗保险等待期的人员、儿童福利机构当年接收的孤儿)。

四、基金监管篇

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围有哪些?

答:《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。此外,职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

2.定点医疗机构的骗保行为有哪些?

答:骗保行为:

(1)有诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(3)虚构医药服务项目;

(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

3.定点药店的骗保行为有哪些?

答:骗保行为:

(1)以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式,骗取医疗保障基金的;

(2)将非医保药品或其他商品串换成医保药品,倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

(3)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

4.参保人员的欺诈骗保行为有哪些?

答:骗保行为:

(1)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(2)重复享受医疗保障待遇;

(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

(4)伪造、变造、隐匿、涂改报销凭证等有关资料;

(5)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

5.医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的违法违规行为有哪些?

答:违法违规行为:

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(2)虚构医药服务项目;

(3)侵占、挪用医疗保障基金;

(4)滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊。

6.举报欺诈骗保行为还能获得奖励,大家知道吗?

答:根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等法律法规,以及《贵州省欺诈骗保医疗保障行为举报奖励(试行)》第十三条、第十五条规定,举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:1.举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;3.举报人选择愿意得到举报奖励。

具体奖励标准如下:

(1)奖励金额为查实欺诈骗保金额的5%,不足300元的补足300元。每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

(2)欺诈骗保行为不涉及骗取金额或者经查实无法确定骗取金额,但举报内容属实,给予300元奖励。

(3)最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的,不予奖励;最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的,奖励金额只计算相一致部分;除举报事项外,还认定其他违法违规事实的,其他违法违规事实部分不计算奖励金额。

7.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,将受到什么处罚?

答:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:1.分解住院、挂床住院;2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款等。

定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;3.虚构医药服务项目;4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

8.医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的法律责任有哪些?

答:法律责任有:

(1)医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:一是未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;二是未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;三是未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

(2)医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

(3)收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

(4)违反本条例规定,侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

(5)泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。

(6)违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

9.个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,将受到什么处罚?

答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(1)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(2)重复享受医疗保障待遇;

(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。此外,个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

10.行政处罚程序?

答:行政处罚是行政制裁的一种形式,指行政机关或其他行政主体依法定职权和程序对违反行政法规尚未构成犯罪的相对人给予行政制裁的具体行政行为。即:立案启动行政处罚→调查取证→形成案件终结报告→送法制审核→作出决定(作出行政处罚决定之前,告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据,并告知当事人依法享有的权利)→听取陈述申辩→对当事人提出的事实、理由和证据,进行复核→作出责令停业、较大数额罚款等行政处罚决定之前,应当告知当事人有要求举行听证的权利及听证事项→组织听证→下达处罚决定书,公布执法决定(行政处罚的执法决定信息在执法决定作出之日起7个工作日内公开的情况)→送达→执行;如不服可申请行政复议(自收到或应对收到处罚决定的60日申请复议→可以向作出处罚部门的本级人民政府申请行政复议,也可以向上一级主管部门申请行政复议,)→处罚。

五、医药服务价格管理、药品招标采购篇

1.什么是国家组织药品集中带量采购?

答:国家组织药品集中带量采购是由国家医疗保障局从通过一致性评价的仿制药中遴选品种和原研药,把全国医疗机构零散的采购量集中“打包”,形成规模团购效应,通过国家层面与药品生产企业进行价格谈判。在严格保证质量的前提下,实现带量采购,以量换价,大幅降低药品虚高价格,切实减轻患者负担。根据国家医保局等九部门《锦福国际娱乐_锦福娱乐网站-官网:国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》,2019年11月29日,贵州省医保局等九部门下发了《锦福国际娱乐_锦福娱乐网站-官网:印发贵州省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作的实施方案的通知》(黔医保发〔2019〕69号),在全省统一开展国家组织药品集中采购。截至目前,国家组织药品集中采购已经有六个批次在我州落地实施。

2.什么是国家谈判药品?

答:国家谈判药品是国家医保部门与相关医药企业代表协商谈判,对临床必需、疗效较好,但价格昂贵的药品达成协议支付标准,并纳入医保药品目录管理的药品。

3.国家谈判药品有哪些?

答:目前国家协议期内谈判药品共221个品种,其中西药162种,中成药59种,包括慢性病用药、抗抑郁症用药、儿童用药、罕见病用药、抗癌药等。

4.国家谈判药品报销的标准是什么?

答:国家协议期内谈判药品按照乙类药品管理,参保人员先行自付一部分后,余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

5.什么叫集采资金结余留用?

答:“集采资金结余留用”全称“药品集中采购工作中医保资金结余留用”,是指根据计算公式核算上一个自然年度内定点医疗机构集采通用名药品医保支付金额,低于集采药品医保资金预算部分,乘以留用比例的金额,作为定点医疗机构参与改革的激励金,主要用于相关人员绩效,激励其合理用药、优先选用中选产品。

6.集采资金结余留用比例如何确定?

答:集采资金结余留用比例是根据国家组织药品集中采购考核分数来确定,以单个中选药品进行核算。国家组织药品集中采购考核指标包括药品集采规定、合理控制药品费用、落实集采和价格等改革政策3项内容,设10个指标,总分100分。考核分数≥80分,留用比例50%。80分>考核分数≥60分,留用比例为40%;考核分数低于60分,不予拨付结余留用资金。

7.国家组织药品集中采购的任务量是如何确定的?

答:从第三批国家组织药品集中采购开始,各医疗机构采购任务量的确定,按照医疗机构报量、各级医保部门审核、国家医保局下发任务量三个步骤进行。

(1)医疗机构报量:各医疗机构使用专用报量账号登录“国家组织药品集中采购综合服务平台”,根据国家医保局提供的中选品种名单,以上一年度历史采购数据为参考,结合医疗机构本年度用药实际情况,预估未来一年各中选药品的需求量进行上报。

(2)各级医保部门审核:按照分级管理原则,分别由县(市)、市(州)级医保部门逐级审核各医疗机构上报的需求量,最后由省级医保部门汇总上报国家医保局。

(3)国家医保局汇总统计全国各医疗机构的需求量后开展招标议价,同时以各医疗机构报送的需求量为基础,按一定比例(50%-80%)折算形成最终集采任务量。

8.目前药品采购主要分哪几类?

答:按照分类采购原则,目前药品采购主要分为集中带量采购、医保谈判及定点生产药品采购目录、直接挂网议价采购药品目录、备案采购药品目录、其他药品目录四大类。其中带量采购、医保谈判及定点生产药品采购目录由国家、省或者跨区域省际联盟组织实施,定点生产药品由国家招标定点生产。直接挂网议价采购药品即未纳入带量采购、医保谈判及定点生产药品采购目录的其他药品,医疗机构直接在平台上按照挂网价采购。备案采购药品目录是指临床必需,但未在平台直接挂网且无其他已挂网产品可替代,或平台上无企业挂网且属于易短缺药品重点监测清单的药品,以及应对公共卫生突发事件的应急审批或紧急紧缺药品、其他原因导致采购困难且临床必需、临床使用量极少等类型药品,需由二级以上医疗机构提出申请备案。其他药品目录主要包含国

家和省级短缺药品清单内的药品以及重大疫情防控应急保障药品。

9.目前医疗服务价格管理权限在哪一级医保部门,具体分工是怎样?

答:医疗服务价格项目新增立项及修订等职能在省级医保部门,对于现有医疗服务项目名称、项目内涵、计价单位的修订,由省医疗保障局组织专家评审后实施。新增医疗服务价格项目由医疗机构提出申请并附相关申报材料,交由州级医保部门汇总初审后上报省级医保部门,省级医保部门组织专家论证评审通过后实施。州级医保部门可根据医药卫生费用、基金可支付月数、居民消费价格指数、社会平均工资等相关指标,对现行医疗服务价格项目收费标准进行合理调整。

六、医保电子凭证篇

1.什么是医保电子凭证?

答:医保电子凭证是国家医保局成立后在全国统一规划建设的医保信息平台的重要组成部分,是由国家医疗保障信息平台统一签发,基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质,一人一码,是参保人办理医保线上业务的唯一身份凭证,全面适用于线上办理医疗保障各项业务。

2.医保电子凭证有哪些用途?与实体卡相比有哪些优势?

答:医保电子凭证支持在已开通应用的定点医院办理挂号、缴费、住院登记、住院结算;在定点药店购药;线上异地就医备案;查询医保缴费记录、个人账户余额、医保结算费用等医保信息。参保人未来可以通过医保电子凭证实现线上购药,线上挂号、诊间支付、“扫脸支付”等全场景医保业务办理。参保人激活医保电子凭证后,将逐步实现“电子医保、全国通用、手机扫码、无需带卡”的目标(目前已支持本省范围内异地就医使用)。

3.如何领取、激活医保电子凭证?

答:首先必须使用智能手机,目前最主要的激活方法有四种。

(1)下载“国家医保服务平台APP”激活(适用于没用微信和支付宝或者是微信没有绑定自己银行卡的人员,16岁以下小孩不需要人脸识别)

激活路径:手机应用下载“国家医保服务平台”APP→立即注册→登录→身份验证→我的→添加我的家庭成员→提交资料→完成绑定

使用操作:完成医保电子凭证激活后,进入国家医保服务平台APP,点击医保电子凭证,出现医保电子凭证二维码页面,即可进行医保支付。

(2)关注“黔东南州医疗保障局微信公众号”激活。

激活路径:

关注黔东南州医疗保障局微信公众号——点击“我的服务” ?——选择电子凭证激活——微信支付密码验证---人脸识别——激活成功

?黔东南州医疗保障局二维码???????????

使用操作:完成医保电子凭证激活后,在微信中搜索“黔东南州医疗保障局微信公众号”,点击“我的服务”中的“电子凭证激活”,即可查询和进行医保支付。

(3)微信扫码激活

激活路径:微信扫描激活码——领取你的健康金——提现到零钱——去激活——微信支付密码验证——人脸识别——激活成功

?医保电子凭证激活码

使用操作:完成微信医保电子凭证激活后,进入微信,打开我——支付——医疗健康——医保电子凭证,打开医保电子凭证二维码页面,即可进行医保支付。

(4)支付宝扫码激活

激活路径:打开支付宝——点击卡包——证件——医保电子凭证——立即领取——人脸识别——激活成功

使用操作:完成医保电子凭证激活后,进入支付宝,点击卡包——证件——医保电子凭证,打开医保电子凭证二维码页面,即可进行医保支付。

4.没有智能手机的如何激活医保电子凭证?

答:如果参保人本人没有智能手机,本人不能激活医保电子凭证,但参保人可提供身份证(或户口本)让有智能手机的亲属通过下载“国家医保服务平台”APP帮助其完成激活。下载“国家医保服务平台”APP激活医保电子凭证时,16岁以上的需要进行人脸识别,16岁以下的不需要进行脸识别。

5.如果参保人不会激活医保电子凭证怎么办?

答:参保人可带上智能手机、身份证(或户口本)等到州本级和各县(市)政务服务大厅医保经办窗口进行咨询和申领。

七、国家、省有新规定的按新规定执行。


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