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黔东南州医疗保障局曝光台公开曝光案例(2022年第二期)

一、麻江人民医院违规结算医保基金案

20225,黔东南州医疗保障局开展2022年第二季度专项检查时,发现麻江县人民医院存在套餐式检查(过度检查)、过度医疗、串换项目、打包收费、分解收费、重复收费、不合理收费、多收费等方面问题。作出如下处理:一是对该医院进行约谈,并责令该医院对存在的问题限期整改;二是追回医保基金本金483484元,收缴违约金98717.3元;三是中止涉及科室项目医保协议2个月;四是责成该医院对责任科室进行通报批评,取消年终评先评优资格;对科室责任人员进行约谈,取消年终评先评优资格,并作院内罚款3000-5000元;院主要领导对全院中层以上干部进行集体提醒谈话。

二、天柱县中医院违规结算医保基金案

202111月,黔东南州医疗保障局开展医疗保障基金监管交叉检查时,发现天柱县中医院存在过度检查、不合理治疗、超限用药、多计费等方面问题,涉及医保违规资金2529.8元。作出如下处理:一是对该医院进行约谈,并责令该医院对存在的问题限期整改;二是责成该医院对违规科室相关人员进行内部处理;三是追回医保基金本金2478.8元,收缴违约金102元。

三、天柱仁康医院违规结算医保基金案

202111月,黔东南州医疗保障局开展医疗保障基金监管交叉检查时,发现天柱仁康医院存在过度检查、无指征检查、超限用药、降低标准住院等方面问题,涉及医保违规资金1033.51元。作出如下处理:一是对该医院进行约谈,并责令该医院对存在的问题限期整改;二是责成该医院对违规科室相关人员进行内部处理;三是追回医保基金本金844.41元,收缴违约金378.2元。

四、贵州黔钜惠家佳康大药房连锁有限公司石洞中心店违规结算医保基金案

20218月,天柱县医疗保障局对定点医药机构进行半年考核时,发现贵州黔钜惠家佳康大药房连锁有限公司石洞中心店存在药品购销存不相符、部分药品未明码标价等方面问题,涉及医保违规资金104元。作出如下处理:一是按考核评分细则扣分;二是对该药店进行约谈;三是追回医保基金本金104元,收缴4倍违约金416元;四是暂停医保费用结算1个月。

五、天柱县人民医院违规结算医保基金案

20223月,黔东南州医疗保障局开展2022年第一季度专项检查时,发现天柱县人民医院存在过度检查、分解收费、串换项目收费、不合理收费、超三目录限制使用条件、超标准收费等方面问题,涉及医保违规资金268527.46元。作出如下处理:一是对该医院进行约谈,并责令该医院对存在的问题限期整改;二是责令该医院将医保结算中,由参保患者承担的个人支付部分费用退回参保人;三是责成该医院对违规科室相关人员进行内部处理;四是追回医保基金本金268527.46元。

六、锦屏县敦寨永平药店串换药品骗取医保基金案

20219月,锦屏县医疗保障局在开展个人利用医保卡购买高价药品套取现金行为专项检查时,发现锦屏县敦寨永平药店房阿胶销售量大于进货量,进销存数量不相符,涉及医保资金共计478元。作出如下行政处罚:一是责令对存在问题立即整改;二是责令退回违法医保基金本金478元,处2倍的罚款956元。

七、雷山县正百姓大药房一分店串换药品违规结算医保基金案

20222月,雷山县医疗保障局在开展基金监管巡查时,发现雷山县正百姓大药房串换药品违法行为,涉及违法资金664元。作出如下处理:一是责令改正,约谈法定代表;二是责令退回违法医保基金本金664元,处2倍的罚款1328元。

八、雷山县正百姓大药房串换药品违规结算医保基金案

20222月,雷山县医疗保障局在开展基金监管巡查时,发现雷山县正百姓大药房串换药品违法行为,涉及违法资金338元。作出如下处理:一是责令改正,约谈法定代表;二是责令退回违法医保基金本金338元,处5倍的罚款1690元。

九、雷山县德仁药房雷宇街店串换药品违规结算医保基金案

20222月,雷山县医疗保障局在开展基金监管巡查时,发现雷山县正百姓大药房串换药品违法行为,涉及违法资金196元。作出如下处理:一是责令改正;二是责令退回违法医保基金本金196元,处2倍的罚款392元。

十、雷山县飞云岭药房福乐店串换药品违规结算医保基金案

20222月,雷山县医疗保障局在开展基金监管巡查时,发现雷山县飞云岭药房福乐店串换药品违法行为,涉及违法资金92元。作出如下处理:一是责令改正;二是责令退回违法医保基金本金92元,处2倍的罚款184元。

十一、三穗县杨某波、杨某欺诈骗取医保基金案

202012月,杨某在杨某波工地务工导致左眼受伤,杨某波怂恿杨某利用医保进行报销,在医院及保险公司询问中,谎称自己在家砌田坎取石砸中左眼,隐瞒其在工地受伤的真实原因,骗取医保报销7007.11元。作出如下处理:一是追回违规报销的医保基金本金;二是移送公安机关立案调查。

十二、从江县三玖药店串换药品目录销售案

20223月,从江县医疗保障局对从江县三玖药店开展日常检查时,发现该药店存在串换药品及其他违法行为,涉及违法医保基金4147.00元。作出如下处理:一是约谈有关负责人;二是责令退回医保基金本金4147元,处以罚款6200元。

十三、黔东南州喜来乐药业连锁有限公司从江宰便分店涉嫌未按照购药管理规定串换药品案

20223月,从江县医疗保障局对黔东南州喜来乐药业连锁有限公司从江宰便分店开展日常检查时,发现存在串换药品的违法行为,涉及违法医保基金1768元。作出如下处理:一是约谈有关负责人;二是责令退回医保基金本金1768元,处以罚款2652元。

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